Zuzahlungen / Eigenbeteiligungen

Das Grundprinzip der Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist einfach erklärt: Zuzahlungen sind ein kleiner Eigenanteil, mit dem Versicherte ab 18 Jahren sich an bestimmten Leistungen beteiligen. In der Regel liegt dieser Anteil zwischen 5 und 10 Euro oder entspricht den tatsächlichen Kosten, wenn diese niedriger sind. So bleibt Ihre finanzielle Belastung fair und überschaubar. Eine Ausnahme bilden die Fahrkosten, hier gibt es keine Altersgrenze.

Zu den häufigsten Zuzahlungen gehören:

• Arznei- und Verbandmittel: 10 % des Abgabepreises pro Medikament, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, ggf. zusätzlich Mehrkosten wenndas Medikament den Festbetrag übersteigt.
• Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik): 10 % der Kosten plus 10 Euro je Verordnung.
• Hilfsmittel (z. B. Hörgeräte, Rollstühle, Prothesen): 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro.
• Hilfsmittel zum Verbrauch (z. B. Inkontinenzprodukte, Sonden): 10 % pro Packung, max. 10 Euro für den Monatsbedarf. Wenn Sie sich für ein höherpreisiges Produkt entschieden haben können zusätzliche Mehrkosten entstehen.
• Häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege: 10 % der Kosten plus 10 Euro je Verordnung, begrenzt auf 28 Kalendertage pro Jahr.
• Haushaltshilfe und Soziotherapie: 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro pro Kalendertag der Leistung.
• Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitation: 10 Euro pro Kalendertag, maximal 28 Tage im Kalenderjahr. Keine Zuzahlung bei teilstationärer oder ambulanter Krankenhausbehandlung.
• Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen: 10 Euro pro Tag, bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen pro Behandlungstag.
• Fahrkosten: 10 % der Kosten, mind. 5 Euro, max. 10 Euro pro Fahrt, diese Zuzahlung gilt für alle Versicherten, unabhängig vom Alter.

Wichtig zu wissen: Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen werden nur in Ausnahmefällen übernommen und bedürfen der vorherigen Genehmigung.

Damit Zuzahlungen niemanden finanziell überfordern, gibt es die persönliche Belastungsgrenze. Sie legt fest, wie viel ein Versicherter innerhalb eines Kalenderjahres höchstens an Zuzahlungen leisten muss.

• Regel: 2 % des Jahreseinkommens
• Für schwerwiegend chronisch Kranke in Dauerbehandlung gilt: 1 % des Jahreseinkommens

Bei der Berechnung werden auch die Einkünfte von Ehe- oder Lebenspartnern, Kindern und anderen im Haushalt lebenden Angehörigen berücksichtigt. Freibeträge für Kinder oder pflegebedürftige Angehörige sorgen dafür, dass die Belastung fair bleibt.

Wer die persönliche Belastungsgrenze erreicht, kann sich unter bestimmten Voraussetzungen für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreien lassen. Haben Sie bereits mehr gezahlt, als die Belastungsgrenze vorsieht, können diese Beträge nach Ablauf des Kalenderjahres erstattet werden.

Schwerwiegend chronisch kranke Menschen profitieren von der niedrigeren Belastungsgrenze von 1 %. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer aufgrund einer dauerhaften Erkrankung regelmäßig ärztlich behandelt wird. Entscheidend ist:

• Die Erkrankung besteht mindestens ein Jahr.
• Sie waren mindestens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung.

Zusätzlich muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Pflegegrad 3, 4 oder 5
• Schwerbehinderung ≥ 60 %
• Eine dauerhafte medizinische Weiterversorgung ist notwendig, um die Lebensqualität zu erhalten und eine Verschlimmerung der Beeinträchtigungen zu verhindern.

Der Nachweis einer chronischen Erkrankung erfolgt über das Formular „Muster 55“, das von Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem Arzt ausgestellt wird. Kein ärztlicher Nachweis ist erforderlich, wenn Sie Teilnehmer unseres DMP-Programms sind.

Für die Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze werden alle eigenen Einnahmen sowie die Einkünfte bestimmter im Haushalt lebender Angehöriger berücksichtigt. Dazu gehören insbesondere:

• Ehe- oder Lebenspartner
• Kinder, einschließlich Stief- oder Pflegekinder
• Weitere im Haushalt lebende Personen, für deren Unterhalt Sie aufkommen

Beispiele für anrechenbare Einnahmen sind:

• Gehalt, Lohn, Weihnachts- oder Urlaubsgeld
• Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Renten, Pensionen, Betriebsrenten
• Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld oder Krankengeld
• Kapitalerträge, Mieteinnahmen, Pacht
• Unterhaltszahlungen

Nicht berücksichtigt werden Leistungen, die einen schädigungsbedingten Mehraufwand ausgleichen wie z. B. Pflegegeld oder Blindengeld. Kindergeld, Wohngeld, BAföG oder Elterngeld im Rahmen von Freibeträgen bis 300 Euro werden ebenfalls nicht berücksichtigt.

Für Bezieher von Bürgergeld oder Grundsicherung wird der Eckregelsatz zugrunde gelegt. Der Eckregelsatz ist ein gesetzlich festgelegter Betrag, der die Grundsicherung abbildet und sicherstellt, dass die Zuzahlungen die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nicht überschreiten.

Eine besondere Option zur Befreiung von Zuzahlungen bietet die Vorauszahlung. Dieses Angebot richtet sich vor allem an Versicherte mit gleichbleibenden Einkünften, wie beispielsweise Rentner oder Empfänger von Grundsicherung.

Versicherte, die bereits zu Beginn des Jahres wissen, dass sie ihre persönliche Belastungsgrenze im laufenden Kalenderjahr erreichen werden, etwa chronisch Kranke, können die gesetzlich vorgeschriebene Eigenbeteiligung („Zuzahlung“) direkt an die bkk melitta hmr im Voraus zahlen.

• Vorteil: Sie erhalten eine Befreiungsbescheinigung für das gesamte Jahr. Das bedeutet, dass Sie zu verordneten Medikamenten, Krankenhausaufenthalten oder anderen zuzahlungspflichtigen Leistungen keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.
• Zu beachten: Wenn im Laufe des Jahres weniger Zuzahlungen angefallen wären, als Sie vorausgezahlt haben, ist keine Erstattung möglich. Eine Vorauszahlung ist also nur dann sinnvoll, wenn Sie sicher sind, dass Sie die Belastungsgrenze voraussichtlich erreichen.